以案说法 | 买了百万医疗险,患癌后遭拒赔

法多星


案件详情:


王大爷通过手机小程序,花费1400多元投保了一份老年综合医疗保险,保障内容是以癌症为主的100种特定疾病,保险金合计200万元。投保时,保险公司通过电子页面对王大爷的健康情况进行了问询,王大爷对包括“脊椎”在内的全部问题均做出了否定回答。

事实上,由于对"脊柱和关节疾病"的问询隐没在了大量疾病问询之中,王大爷并没有注意到这一条内容。


去年1月,王大爷感到身体不适,去医院检查后被初步确诊为肺癌,治疗花了16万余元。在申请保险金时,应对方询问,王大爷表示自己6年前曾做过腰椎间盘手术。然而,不久后,他就收到了保险合同解除通知书,保险公司因其未告知脊椎疾病,以未履行如实告知义务,拒绝赔付,并单方面解除合同。王大爷为此将保险公司告上了法庭。


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法院判决:


法院审理认为,王大爷曾患的腰椎疾病与申请理赔的肺癌,身体部位不同,两者之间并不存在直接因果关系。此外,投保人的告知义务具有被动性。金山法院商事庭庭长高丽宏解读,根据保险法的规定,告知义务是一问一答的形式,保险公司没有询问的,被保险人或者投保人没有义务说明。


本案中,保险公司未能证明,其就腰椎疾病向王大爷进行了具体询问,对于"脊柱和关节疾病"的问询隐没在了大量疾病问询之中。要求不具备医学背景的老年人,准确理解和判断专业医学名词,过于苛责。


最终,金山法院判决,扣除免赔额,保险公司赔付保险金12万余元。


以案说法:


采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。


提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。